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Técnico
Tecnólogo
Profesional
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B+
B-
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Datos de la entidad remitente
Nombre del remitente
Buscar nombre del remitente
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Ciudad
Teléfono
Celular
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Datos laborales de la persona remitida
Nombre de la empresa
Actividad economica de la empresa
Correo electronico
Dirección
Dependencia/Centro
Compañia de seguros
Cargo actual
Descripcion de cargo
Area o seccion
Profesion / ocupacion
Tipo de vinculación
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Empleado
Contratista
Pasante
Freelancer
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Contributivo (pensionado)
Subsidiado
Vinculado (no asegurado)
Particulares
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Beneficiario subsidiado
Beneficiario no asegurado
Regional
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Este
Oeste
Centro
Responsable de remision
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Cargo
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Informacion de aseguramiento
Tipo de usuario
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Contributivo (cotizante)
Otro
Contributivo (pensionado)
Subsidiado
Vinculado (no asegurado)
Partular
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Beneficiario no asegurado
Beneficiario subsidiado
ARL
Correo de la ARL
NIT de la ARL
AFP
Correo de la AFP
NIT de la AFP
Compañia de seguros
Correo de la compañia de seguros
NIT de la compañia de seguros
EPS
Correo de la EPS
NIT de la EPS
Informacion sociodemografica
Estrato
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Estrato 1
Estrato 2
Estrato 3
Estrato 4
Estrato 5
Estrato 6
Nivel sisben/Categoria IBC
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A1
A2
A3
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D1
D2
Grupo de atencion
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N/A
Discapacidad
Firma a ruego
Información biometríca
Foto
Firma
Huella dactilar
Observaciones
Recibir notificación por correo electrónico
Archivos
Tipo de documento
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Formato único de reporte de accidente de trabajo o enfermedad laboral o el que lo sustituya o adicione
El informe del resultado de la investigación sobre el accidente realizado por el empleador
Evaluaciones médicas ocupacionales de ingreso, periódicas o de egreso o retiro
Contratos de trabajo
Información ocupacional con descripciones de la exposición ocupacional
Tiempo de exposición al riesgo o peligro durante su jornada laboral y/o durante el periodo de trabajo
Tipo de labor u oficio desempeñados durante el tiempo de exposición
Jornada laboral real del trabajado
Análisis de exposición al factor de riesgo al que se encuentra asociado la patología
Descripción del uso de las determinadas herramientas aparatos, equipos o elementos
Formulario de solicitud de dictamen diligenciado
Fotocopia simple del documento de identidad de la persona objeto de dictamen o en su defecto el número correspondiente
Calificación de origen y pérdida de la capacidad laboral junto con su fecha de estructuración
Certificación o constancia del estado de rehabilitación integral o de su culminación o la no procedencia de esta antes de los quinientos cuarenta (540) días de presentado u ocurrido el accidente o diagnosticada la enfermedad
Concepto sobre la investigación por parte de la administradora de riesgos laborales
Copia completa de la historia clínica de las diferentes instituciones prestadoras de servicio de salud, incluyendo la Historia clínica ocupacional, Entidades Promotoras de Salud, Medicina Prepagada o Médicos Generales o Especialistas
Conceptos o recomendaciones y/o restricciones ocupacionales
Registro civil de defunción
Acta de levantamiento de cadáver
Protocolo de necropsia
Otros documentos que soporten la relación de causalidad
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